Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

PEMERINTAH KABUPATEN ............... 

 KECAMATAN ............... 

 KANTOR KEPALA DESA .................. 

 Alamat : ........................................... 

 SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM ) 

NOMOR : 474/ 17 /VI/2020 

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa ..................... Kecamatan ........................... Kabupaten ................................ Provinsi Jawa Barat dengan ini menerangkan bahwa : 

Nama                      : ............................ 

Tempat Tgl Lahir    : ............................ 

Jenis Kelamin         : ............................ 

Agama                     : ............................ 

Pekerjaan                 : ............................ 

Alamat                     : ............................ 

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami. Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut data dan penelitian kami nama tersebut di atas adalah keluarga Korban Pemerkosaan, Yang Tergolong Ekonominya Lemah. 

Demikian surat keterangan ini Diberikan Untuk Mendapatkan Keringanan dalam biaya pengobatan, atas bantuanya Kami Ucapkan Terimakasih. 

No. Reg : Tanggal : Mengetahui 

CAMAT ................. 

...................................... 

NIP 

Sukamulya, Juni 2020 

KEPALA DESA ................... 

................