CONTOH SURAT KEHILANGAN DARI DESA

PEMERINTAH KABUPATEN ................ 

KECAMATAN .................... 

KANTOR KEPALA DESA ...................... 

Alamat : Jl ....................................... 

 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN 

No : 2000/ 014/III/2020 

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ................... Kecamatan ....................... Kabupaten Cianjur menerangkan : 

Nama                            : ........................... 

NIK                              : ........................... 

Jenis Kelamin              : ........................... 

Tempat tanggal lahir    : ........................... 

Pekejaan                      : ........................... 

Status perkawinan      : ........................... 

Agama                         : ........................... 

Alamat                         : ........................... 

 Telah datang seorang tersebut diatas, menerangkan telah hilang ...................... pada hari Sabtu tanggal ............... atas Nama di Atas, hilang diantara ............... sampai dengan ..................... Kecamatan .............. Kabupaten ................ Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya kepada pihak yang bersangkutan dimohon memberikan bantuan sepenuhnya. 

 Pemohon 

 ................... 

 

Sukamulya, 16 Maret 2020 

Kepala Desa ..................

 .....................