SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kop surat

Surat Keterangan Domisili

No : 141/34/III/2017

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bernama :

Nama                       : ....................

Tmpat tgl lahir         : ........................

Jenia kelamin           : laki-laki

Alamat                     : ..................

Nik                           : -

Pekerjaan                 : Tani

    

Nama tersebut di atas benar-benar berdomisili di Desa kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sukamulya, 13 April 2017 

KEPALA DESA ...................

          ............................