CONTOH KK SEMENTARA

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR                                           DI ISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL     

              KECAMATAN NARINGGUL                                                                                                                        

                                                                              KARTU KELUARGA SEMENTARA

NAMA                       : ...................... ALAMAT                  : ...................... DESA                        : SUKAMULYA

KECAMATAN             : NARINGGUL KABUPATEN              : CIANJUR PROVINSI                  : JAWA BARAT

NO	NIK	NAMA LENGKAP	J/K	TEMPAT LAHIR	TANGGAL LAHIR	NO AKTA/TGL	AGAMA	PENDIDIKAN TERAKHIR	PEKERJAAN	GOL DARAH	WARGA NEGARA
1
2
3
4
5
6

NO	KELAINAN  KHUSUS	SETATUS KAWIN	HUBUNGN KELUARGA	NO.AKTA KAWIN /TGL	NO.AKTA/CERAI/TGL	NAMA ORANG TUA
						AYAH	IBU
1
2
3
4
5
6

KETERANGAN Kartu Keluarga ini dibuat atas data yang sebenarnya Sehubungan Kartu Keluarga yang sebenarnya (ASLI) Sedang dalam Proses Pembuatan

Mengetahui, Kepala Desa .............. ...............................

KEPALA KELUARGA .........................